Медколледж, специальность Сестринское дело. Тема

ВВЕДЕНИЕ
В Программе развития медицины и здравоохранения в Российской Федерации (РФ)
названы стратегические приоритеты развития отрасли. Одним из них является развитие
технологии реабилитации пациентов с ограничениями функционирования [1]. В настоящее
время в 13 субъектах РФ с 01.09.2015 года обкатывается пилотный проект «Развитие
системы медицинской реабилитации в РФ», который нацелен на разработку нового
подхода к процессу реабилитации пациентов после ОНМК, ОИМ и по травматологии и
ортопедии [5, 32].
Актуальность исследования. Реабилитация пациентов с травматическими нарушениями
функций тех или иных органов и частей тела, а также после ортопедических операций на
крупных суставах в настоящее время серьезная медико-социальная проблема. Травматизм
в современном мире увеличивается из года в год. По данным ВОЗ, в мире за год около 5
млн. человек погибают из-за травм, 50% из них молодые и люди среднего возраста 15-44
лет [11]. Значительное большее количество людей остаются инвалидами. Только на
2
рабочих местах в мире ежегодно происходит 125 млн. нечастных случаев. В РФ в 2015 году
количество несчастных случаев на производстве составило более 7 тыс. [27]. По
официальным статистическим данным, общее количество травм и отравлений в 2017 году
в РФ составило 12 млн. 927,5 тыс. (8805,9 случая на 100 тыс. населения) [38]. Травматизм
спинного мозга в мире с 1950 по 2012 год возрос в 30 раз [8, с.31], в РФ данный вид
травматизма в общей структуре травм в 2017 году занимал 3 место (2,5%), после перелома
трубчатых костей верхних и нижних конечностей [38].
1 РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПРОЦЕСС В МЕДИЦИНЕ
В практике лечения пациентов во всех медицинских специальностях важнейшим
мероприятием по восстановлению здоровья пациентов является реабилитация (лат.
rehabilitation – восстановление), в отечественной терминологии – восстановительное
лечение. В основе реабилитации лежат комплекс ЛФК, адекватная тренировка пациента,
физические процедуры, подготовка больного к возвращению к обычной жизни и работе.
Реабилитационный процесс должен проводиться по индивидуальным программам, с
учетом основной и сопутствующих патологий, физического состояния пациента [20, с.49].
1.1 Понятие, сущность и виды реабилитации
Комитет экспертов ВОЗ дал следующее определение реабилитации (1980): реабилитация
– это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления
нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо оптимальная
реабилитация физического, социального и психического потенциала индивида.
В отечественной литературе есть и другое определения реабилитации. Реабилитация
представляет собой комплекс координировано проводимых мероприятий медицинского,
психологического, физического, педагогического и социального характера. Они
направлены на наиболее полное восстановление здоровья, психологического статуса и
трудоспособности лиц, утративших эти способности в результате заболевания [16, с.36].
В Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и
здоровья (МКФ) [25] выделяют три уровня медико-биологических и психосоциальных
последствий болезни и травмы, что необходимо учитывать при реабилитации:
– Повреждение – любая аномалия или утрата анатомических, психологических и
физиологических структур или функций.
– Нарушение жизнедеятельности – возникающие в результате повреждения утрата или
ограничение возможности осуществлять повседневную деятельность в пределах,
считающихся нормальными для человеческого общества.
– Социальные ограничения – возникающие в результате повреждения и нарушения
жизнедеятельности ограничения и препятствия для выполнения социальной роли,
считающейся нормальной для данного индивидуума.
Здесь необходимо остановиться и на понятии «жизнедеятельность».
Жизнедеятельность – способность осуществлять деятельность способом или в рамках,
обычных для человека (определение ВОЗ).
1.2 Физическая реабилитация в травматологии и ортопедии
Физическая реабилитация – это использование с профилактической и лечебной целью
природных факторов и лечебной гимнастики в комплексном процессе лечении и
восстановления здоровья пациентов, их физического состояния и способности трудиться
[40].
Физическая реабилитация является составной частью реабилитационного комплекса при
лечении больных с травмой. В современной науке по реабилитации придерживаются
правила раннего начала физических реабилитационных мероприятий. Выбор средств
физической реабилитации и последовательность применения методов определяются
3
характером травмы, общим самочувствием больного, двигательным режимом и этапом
реабилитации.
Задачами физической реабилитации являются [12, с.117].
1. Полное функциональное восстановление больного или компенсация при
невозможности полного восстановления.
2. Адаптация к повседневной жизни и к профессиональной деятельности.
3. Диспансерное наблюдение с целью предупреждения дальнейшего развития болезни,
профилактика утраты трудоспособности (временной и стойкой), то есть осуществление
вторичной профилактики.
1.2.1 Лечебная физическая культура
Понятие лечебной физической культуры (ЛФК). ЛФК – это медико-педагогическая и научнопрактическая дисциплина, изучающая научные основы средства физической культуры для
профилактики и лечения заболеваний [16, с.98]. ЛФК для реабилитации использует
физические упражнения, поскольку они являются мощным стимулятором функций всех
органов и систем организма человека. ЛФК является, как лечебно-профилактическим
средством, так и лечебно-восстановительным. При занятиях ЛФК у больного воспитывается
сознательное отношение к своему здоровью и активное участие в реабилитационном
процессе. Основа участия больного в реабилитационном процессе – его обучение
различным физическим упражнениям, приносящим больному оптимальный эффект в
восстановлении здоровья. В этом и проявляется педагогическая сторона ЛФК. Дозировка
ЛФК (средств, методов) зависит от функционального состояния и реактивности организма
больного.
Особенности ЛФК. ЛФК в своем практическом применении использует движение, которое
является биологической функцией всего живого, в том числе и человека. Движение
стимулирует развитие, формирование и рост организма, мощно стимулируя активность
всех органов и систем организма, способствует повышению обменных процессов
организма и работоспособности человека.
ЛФК относится к методам неспецифической терапии. Физические упражнения – это
неспецифические раздражители. При правильной организации выполнения физических
упражнений в ответную реакцию вовлекаются все звенья центральной и периферической
нервной системы организма. В этой связи, подбирая комплекс физических упражнений
можно избирательно влиять на различные органы и их функции, с учетом патологической
картины органов и систем, индивидуального состояния пациента и его возраста [16, с.98].
ЛФК является методом патогенетической терапии. Физические упражнения при
систематическом применении влияют на патогенез заболевания и реактивность
организма.
ЛФК является методом функциональной терапии. Регулярное занятие дозированными
физическими упражнениями приспосабливает организм больного к физическим
нагрузкам, что способствует к функциональной адаптации пациента с патологий.
1.2.2 Массаж при реабилитации пациента с последствиями
травмы
Массаж – комплекс специальных приемов рефлекторного и механического воздействия на
органы и ткани организма в виде поглаживания, давления, растирания, вибрации,
проводимых на поверхности человеческого тела руками, ногами, специальными
аппаратами через водную, воздушную или иную среду для достижения лечебного,
реабилитационного или другого эффекта [24].
4
Лечебный массаж (ЛМ) – эффективный лечебный и реабилитационный метод, который
применяется при различных заболеваниях. Популярность и распространенность ЛМ
неуклонно растет.
Для усиления эффективности массажа, вместе с механическим воздействием, применяют
различные массажные, благовонные и ароматические масла, гели, лекарственные мази и
температурное воздействие. Массажисты преимущественно предпочитают массажные
масла, поскольку они являются готовыми смесями, созданными для массажа (сочетано
действуют на руки массажиста и специфически на кожу массируемого).
Внешние раздражители при сеансе массажа воспринимаются рецепторами, в первую
очередь, кожи и мышц, а затем через периферическую нервную систему передаются в
центральную нервную систему (ЦНС). В зависимости от техники массажа, поток импульсов
или стимулирует (повышает), или расслабляет (затормаживает) тонус ЦНС. Такое
воздействие оказывает положительное влияние на деятельность органов и систем
организма. Правильно подобранные массажные масла нужного состава и направленности
усиливают лечебный и восстановительный эффект. Целительный эффект массажных масел
обусловлен присутствием в них натуральных активных компонентов, которые через
кожный покров активно всасываются в тело пациента. После сеанса массажа пациент
обязательно должен полежать и отдохнуть.
1.2.3 Аппаратная физиотерапия при реабилитации
При лечении плоскостопия применяется аппарат «Акватон» – новое поколение аппаратов
ДМВ-терапии, которые давно применяются в практике врачей-физиотерапевтов. Действие
ДМВ-аппаратов основано на эффекте «резонансно – волнового состояния» водной среды.
Под воздействием от аппарата электромагнитных волн сверхмалой мощности
синхронизируются колебания водных молекул. В резонансно-волновом состоянии
колебательное движение водных молекулярных структур носит коллективный характер
[34].
Резонансно-волновое состояние водных сред характеризуется рядом «информационных»
волновых параметров: частотой, амплитудой, частотно-фазовой синхронизацией,
поляризацией, частотно-амплитудной модуляцией. Эта параметры существуют и в живом
организме и находятся в определенных параметрах нормы, а при патологии или
дисфункциональных нарушениях выходят за пределы нормы. Под воздействием
аппаратного излучения с нужными характеристиками эта параметры приходят в норму.
Аппарат «Акватон» применяется для лечения заболеваний ОДС наряду с заболеваниями
других систем и органов человека [14].
1.3 Сестринский уход на стационарном этапе реабилитации
Составляющей единицей общественного здоровья является здоровье каждого члена
социума. Поэтом реализация задач Национального проекта «Здоровье» по существу
сводится к восстановлению и сохранению здоровья отдельного человека. Стационарное
восстановительное лечение в травматологическом отделении осуществляется во
взаимодействии лечащего врача и медсестры. Качественный уход в стационаре за
пациентом медицинской сестрой предотвращает осложнения после серьезных травм и
ускоряет срок выздоровления при ортопедических операциях.
1.3.1 Удовлетворение потребности пациента спать
Пациенты в отделение травматологии и ортопедии, как и все больные и здоровые люди,
нуждаются в полноценном сне. Как известно, сон должен продолжаться не менее 8 часов
в сутки, у больных людей он может длиться дольше. При первичной оценке
удовлетворения потребности пациента во сне медсестра выясняет следующие вопросы:
5
- обычное время сна пациента;
- факторы, влияющие на качество сна;
- хорошо или плохо спит пациент;
- есть ли трудности со сном;
- принимает ли снотворные средства, если да, то какие.
При неудовлетворении потребности пациента во сне проблемы могут быть
действительными и потенциальными. Причины действительных проблем нарушения сна,
которые медсестра должны выявить, понять и, по возможности, устранить:
- спать приходится в непривычной обстановке (больничная палата);
- неудовлетворительный микроклимат в палате (холодно, душно);
- физические факторы, мешающие сну: яркий свет, шум, темнота, некоторые пациенты
боятся темноты и привыкли спать при слабом освещении;
- нарушение ритма жизни и дня, суточного ритма жизни из-за болезни, нарушение
вечернего распорядка перед сном;
- вынужденное положение во время сна, храп соседей по палате;
- болевой симптом (в 90% случаев сон нарушает из-за неадекватной анальгезии).
1.3.2 Удовлетворение потребности пациента в одежде и личной гигиене
Первичная оценка:
- выявить привычки в одежде и личной гигиене;
- как часто и когда пациент привык принимать душ (ванну);
- имеются ли трудности с личной гигиеной и в чем они проявляются, в какой помощи
нуждается;
- какие проблемы в личной гигиене и одежде возникли из-за болезни.
При проведении первичной оценки необходимо учитывать пол и возраст больного (личная
гигиена мужчин и женщин значительно отличается, это же относится и к возрасту).
Обращается внимание на физическое состояние в связи с возрастом, физические
недостатки и особенности. Состояние волос, полости рта, зубов, удобство комнатной
обуви, знакомство пациента с правилами личной гигиены так же оцениваются медсестрой.
При постельном режиме, отсутствии конечности, возрастных нарушениях,
бессознательного состояния у пациентов возникают проблемы по соблюдению личной
гигиены и смене (надевании) одежды:
- в связи с нарушениями потребления пищи и жидкости;
- невозможности носового дыхания;
- при воспалительных заболеваниях полости рта;
- при невозможности самостоятельно передвигаться.
Необходимо учитывать, что пациенты могут стесняться своих проблем и не обращать за
сестринской помощью.
1.3.3 Удовлетворение потребности пациента в питье и адекватном питании
Первичная оценка. Первичная оценка адекватного питания и потребления жидкости
пациентом проводится по росту и массы тела на момент объективного обследования. Зная
рост и массу тела больного медсестра сможет рассчитать индекс массы тела (ИМТ)
пациента, который рассчитывается как отношение веса тела в килограммах к квадрату
роста в метрах (ИМТ = вес в кг/ рост метрах2).
Рост пациента измеряется с помощью ростомера, масса тела - путем взвешивания на
медицинских весах.
После оценки массы тела необходимо выяснить, пользуется ли пациент зубными
протезами, и если пользуется, то соблюдает ли правила ухода за ними.
Удовлетворение потребности в рациональном питании и питье возможно не только, если
пациент самостоятельно принимает пищу и пьет жидкости, но важно еще разнообразно и
6
сбалансировано питаться. Нередко при обследовании выясняется,что пациент обеспечен
продуктами питания, самостоятельно питается, но в силу привычки или незнания питается
однообразно и нерационально. Далее, для оказания необходимой и действенной помощи
медсестре необходимо получить информацию об аппетите пациента (повышен,
отсутствует, понижен), о любимых (нелюбимых) блюдах, о диете, которую пациент
соблюдает из-за какого-либо заболевания [21, с. 353-379; 39, с. 161-164].
Иногда потребность в нормальном питании не удовлетворяется вследствие боли,
возникающей из-за приема пищи, тошноты или рвоты. В некоторых случаях
неудовлетворенность в питании обуславливается или чрезмерной, или ограниченной
физической нагрузкой (неадекватная нагрузка по состоянию больного). На эти моменты
медсестра так же обращает внимание.
1.3.4 Удовлетворение потребности пациента в движении
Здоровье человека – это не только физиологические параметры организма, но и адаптация
к возникшей ситуации, окружающей среде, свобода передвижения, жизнестойкость и
коммуникабельность личности. В травматологии и ортопедии сложности возникают при
ограничении движения из-за перелома бедра или тазовых костей, травме позвоночника,
тяжелой черепно-мозговой травме.
Из сказанного следует, что медсестра стремится всемерно поощрять и стимулировать
больного к самостоятельности, самодостаточности и независимости от окружающих и
близких ему людей. Это важно как с этической точки зрения, так и с позиции полноценной
реабилитации пациента. Максимальной возможностью движения в пределах своей
кровати должен пользоваться даже “прикованный” к постели больной в меру его
физических и психологических возможностей.
Первичная оценка. Первичная оценка осуществляется совместно с пациентом.
Удовлетворение потребности пациента в движении следует оценивать с точки зрения
влияния ограничения движения на его самостоятельность и независимость.
Полная неподвижность или ограничение подвижности может быть в нескольких суставах
или только в одном суставе, в одной половине тела (правой, левой, нижней), одной
конечности (верхней, нижней). Могут быть самые разные варианты и сочетания
неподвижности, например ограничение движения каких-то конечностей (конечности) и
отсутствие речи.
Ограничения в движении даже в течение недолгого времени (особенно у людей пожилого
и старческого возраста) могут привести к ограничению движения в суставах
(тугоподвижности), что, естественно, усугубляет выраженность неподвижности и
расширяет проблемы, связанные с ограничением движения.
Зависимость пациента, возникающая при ограничении движения, тянет за собой
нарушения в удовлетворении целого ряда необходимых для человека видов деятельности
(употребление жидкости и пищи, физиологические отправления, общение и
социализация). Оценить ограничение подвижности больного можно даже по средствам
передвижения, которыми пациент пользуется (костыли, ходунки, протезы конечностей).
2 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОСТРОЕНИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА В
ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
2.1 Организация и методика исследования
База исследования. Как уже было отмечено выше, исследование проводилось в
травматологическом отделении ГБУЗ СО «СОКБ №1». В отделении функционирует 30
круглосуточных коек, работают 5 врачей-травматологов-ортопедов и один врач-
7
нейрохирург. Сестринскую помощь оказывают 5 высококвалифицированных медицинских
сестер. Основными задачами отделения являются:
1. Оказание специализированной хирургической (травматологической) помощи
пострадавшим в ДТП и получившим множественные и сочетанные травмы.
2. Разработка и внедрение новых инновационных операций по эндопротезированию
крупных суставов.
3. Оказание специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи при
патологии и травмах позвоночника.
4. Подготовка и повышение квалификации хирургов-травматологов области по
эндопротезированию крупных суставов.
В отделение госпитализируются следующие категории пострадавших и больных:
– после тяжелой сочетанной травмы при ДТП;
– нестабильные неосложненные переломы позвоночника;
– дегенеративно-дистрофическая патология позвоночника;
– эндопротезирование суставов при коксартрозе и гонартрозе;
– неотложная и плановая госпитализация больных из профильных отделений медицинских
организаций области.
2.2 Социально-демографическая характеристика и клинический анализ пациентов
выборочной совокупности
По историям болезни был изучен социально-демографический состав пациентов и их
клинические характеристики за время пребывания в стационаре. Возрастно-половой
состав пациентов, вошедших в выборочную группу, представлен в табл. 2. Возрастная
группировка была выбрана в целях наполняемости единиц наблюдения в половозрастных
группах.
Из табл.2 видно, что в выборочной группе мужчины составили 45,6 ± 8,1% (p < 0,05),
женщины – 54,4 ± 8,1% (p < 0,05). Основная возрастная группа, как у мужчин, так и у женщин
40-69 лет – соответственно 49,1 и 53,8%. Мужчины преобладают только в возрастной группе
до 40 лет (21,1% против 16,1% у женщин). Во все остальные возрастные группы женщин
попало больше, чем мужчин, кроме возраста 80 лет и старше (см. табл. 2). Это, видимо,
отражает и реальную потребность в специализированном лечении по профилю
травматология и ортопедия в обществе. Целевые исследования влияния половозрастного
фактора на потребность в таком виде высокотехнологичной помощи в субъектах РФ
выявляет аналогичное распределение пациентов по половозрастным группам [31, с.28].
Средний возраст пациентов без полового признака составил 56,5 ± 2,7 лет (p < 0,001),
мужчин – 54,1 ± 4,6 лет (p < 0,001), женщин – 58,4 ± 3,3 лет (p < 0,001). В возрастном
отношении пациенты травматологического отделения в основном люди среднего и
пожилого возраста. Средний возраст женщин-пациентов на 4,3 года больше, чем у мужчин
(разница без статистической достоверности, t < 2).
2.3 Результаты анализа анкетирования пациентов
Анкетированием были охвачены 50 пациентов, мужчин – 24 (46,7%), женщин – 26 (53,3%),
проходящих лечение в травматологическом отделении.
В табл. 6 отражено распределение больных по сроку пребывания в стационаре. В день
поступления больных не опрашивали.
Из общего количество опрошенных, на момент опроса, 30% пациентов (9 пациентов) в
стационаре находятся 2-4 день, 13 пациентов (43,3%) – 5-9 дней, 6 пациентов (13,3%) – 10-
14 дней и 6,7% пациентов (двое пациентов) в стационаре находятся 15 дней и более. То
есть большинство пациентов (70%) в стационаре находятся 5 дней и более и имеют
8
достаточный срок для оценки качества сестринской ухода и реабилитационного процесса
в отделении.
Постовая медсестра с целями реабилитации после операции ознакомила 70% пациентов.
Это, в основном, пациенты, которым операция уже проведена. Мотивации пациентов к
скорейшему выздоровлению и вовлечению их в реабилитационный процесс способствует
ознакомление пациентов с целями послеоперационной реабилитации. Цель должна быть
реальной и достижимой для конкретного пациента.
Физические и аппаратные методы реабилитации пациентов при оперативном лечении
имеют большое значение. Мнение пациентов о ходе реабилитационного процесса
необходимо учитывать.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В научно-практическом исследовании в травматологическом отделении СОКБ № 1 по
реабилитации пациентов после оперативного лечения получены следующие результаты.
По выборочной совокупности была дана социально-демографическая и клиническая
характеристика пациентов отделения. В выборочной группе мужчины составили 43,2%,
женщины – 56,8%. Основная возрастная группа, как у мужчин, так и у женщин 40-69 лет –
соответственно 43,8 и 61,9%. Мужчины преобладают только в возрастной группе до 40 лет
(31,3% против 14,3% у женщин). Во все остальные возрастные группы женщин попало
больше, чем мужчин, кроме возраста 80 лет и старше. Это, видимо, отражает и реальную
потребность в специализированном лечении по профилю травматология и ортопедия в
обществе по полу и возрасту пациентов.
Средний возраст пациентов без полового признака составил 56,5 лет, мужчин – 54,1 лет,
женщин – 58,4 лет. В возрастном отношении пациенты травматологического отделения в
основном люди среднего и пожилого возраста.